ケアプランとは?介護に必要な計画書の作成方法と注意点について解説

ケアプランとは何か?ケアプランの作成方法や作成の流れ、注意点についてご紹介します。

2021年6月16日

ケアプランとは?

ケアプランの目的について

ケアプランとは、介護を必要とする方とご家族の状況や必要に応じて、具体的な支援方法や利用するサービスなどを決める介護の計画書のことをいいます。要介護・要支援認定を受けた方は、介護保険を使い介護サービスを受けることができます。介護サービスを利用するときには、どのような内容のサービスを、いつからどのくらいの頻度で利用するかなどをまとめたケアプランを作成することが必要です。利用者本人が自立した生活を送るための目標を立て、目標達成に向けてサービスの種類や利用頻度などを考えていきます。このようにして作成されたケアプランに沿って、サービスが提供されます。
要介護と要支援のケアプランを区別するために、要介護の場合はケアプラン、要支援の場合は介護予防ケアプランと呼ばれています。

―要介護・要支援認定について、もっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください―
▶ 「介護保険制度とは?仕組みやサービス内容など、制度について解説」

ケアプランの種類について

ケアプランは、要介護と認定された方を対象とした、居宅サービス計画書・施設サービス計画書、要支援と認定された方を対象とした介護予防サービス計画書の3種類に分けられます。

【ケアプラン1:居宅サービス計画書】

居宅サービス計画書は、訪問サービスや通所サービス(デイサービス)、短期入所サービス、介護用品・福祉用具のレンタルなど、自宅で暮らしながらサービスを受けるために作成されるケアプランです。対象は要介護1〜5と認定された方になります。

―要介護について、もっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください―
▶ 「要介護2ってどういう状態?他の要介護度とどう違うの?」
▶ 「要介護3ってどういう状態?他の要介護度とどう違う?」

【ケアプラン2:施設サービス計画書】

施設サービス計画書は、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設(老健)、介護療養型医療施設、介護医療院などの施設サービスを利用するために作成されるケアプランのことです。居宅サービス計画書同様に対象は、要介護1〜5と認定された方になります。ただし、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)は、原則として要介護3以上の認定を受けた方でないと入所することができません。

【ケアプラン3:介護予防サービス計画書】

介護予防サービス計画書は、介護予防サービスを利用するために作成するケアプランのことです。要支援1〜2の認定を受けた方を対象とし、要支援から要介護状態になるのを防ぎ、できる限り自立した生活を送るための支援を目的としています。

ケアプランの作成方法

【方法1】ケアマネジャーに作成してもらう

ケアプランは、介護支援の専門家であるケアマネジャーが作成するのが一般的です。ケアプランの作成は介護保険が適用されるため利用者が費用を負担することなく作成することができます。

【ケアマネジャーによるケアプラン作成の手順】

(1) ケアマネジャーを探す
はじめに、信頼できるケアマネジャーを探しましょう。地域包括支援センターや自治体の窓口で相談をして、お住まいの近くのケアマネジャーを紹介してもらいましょう。または、ケアマネジャーが常駐する居宅支援事業所などを訪れ、実際にケアマネジャーと話してみるのもよいでしょう。

(2) ケアマネジャーが現在の状況を把握する
ケアマネジャーが決まれば、利用者とご家族の現在の状況や今抱えている問題などについて面談を行います。まずケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して今の健康状態や生活状況を把握します。そして利用者とご家族がどのような生活を送りたいのか、何が問題となってどのようなサポートが必要なのかを明確にします。そして課題を分析し、目標を設定します。

(3)介護サービスを検討する
設定した目標達成に向けて、利用するサービスの種類や頻度、利用料金などを検討し、具体的な計画を立てます。

(4)ケアプランの完成
利用するサービスについて利用者とご家族に提案し、希望に合うものになっているかどうかを確認します。同意を得ることができれば、ケアプランの完成です。実際にサービスの利用が始まってからも、サービス内容が適切であるか、目標達成に近づいているかなどを定期的にチェックし、必要に応じてケアプランの見直しを行います。

【方法2】自分で作成する

ケアプランの作成は、ケアマネジャーだけでなく利用者本人やご家族が行うこともできます。こうしたケアプランは、セルフケアプランやセルフプランと呼ばれます。提出書類の作成やサービス事業所に関する情報収集、事業所とのやりとり、給付の手続きなども全て自分で行うため、どうしても時間と手間がかかってしまいます。ただ、自分でケアプランを作成するので介護保険制度について深く理解するきっかけになります。また、サービス事業者と直接連絡を取り合うため、予定の変更などが迅速に対応できるというメリットもあります。

【自分でケアプランを作成する場合の手順】

(1)必要書類を受け取る
ケアプランを自分で作成することを地域包括支援センターや自治体の窓口で伝え、必要な書類を受け取ります。

(2)現在の状況を把握して課題を分析する
利用者とご家族の現状を把握した上で、どのような生活を望まれるのか、今抱えている問題を解消するにはどのようなサービスが必要なのかを具体的に書き出し、それに沿った目標を立てます。

(3)サービスの費用を計算する
具体的に利用したいサービスの費用を計算します。介護保険サービスの費用を算出するには、サービスごとに定められた単位を使用します。この単位に地域ごとの単価を掛けて、実際にかかる費用を算出します。介護度によって利用できる上限単位数が決まっているので、利用したいサービスが限度を超えていないか計算して確認することが必要です。

(4)ケアプランの完成
必要項目を全て記入し終えたら、内容に不備がないか再度確認してケアプランを完成させます。完成したケアプランは、地域包括支援センターや自治体の窓口に提出し、その後サービスの利用を開始します。 利用を開始してからも経過観察も忘れずに行い、必要であればケアプランの見直しを行いましょう。

ケアプラン作成の流れ

利用者本人やご家族からの相談を受け、ケアプランの作成、調整、評価まで行う流れをケアマネジメントプロセスと言います。下記の流れで、ケアマネジャーがケアマネジメント業務を進めていきます。

ケアマネジャーが作成する場合の流れ

【ケアマネジメントプロセス】

(1)インテーク
インテークとは、利用者本人やご家族から受ける最初の相談のことをいいます。
電話での応対になることもあれば、対面で面談することもあります。


(2)アセスメント
アセスメントでは、利用者のご自宅を訪問し面談を行います。そして健康状態や生活環境、家族の状況などを把握し、利用者本人やご家族が抱えている悩みや要望を聞きます。そして困り事の原因を探り、どういった支援が必要で、どうなることを望んでいるかを明確にしていきます。


(3)プランニング
アセスメントで確認した課題をもとに、ケアプランの原案を作成します。


(4)サービス担当者会議
サービス担当者会議では、ケアマネジャー、利用者本人とご家族、サービス事業者などの関係者が集まり、ケアプランの原案について内容の確認や修正を行います。


(5)ケアプラン完成
ケアプランの内容を利用者やご家族に説明して、同意を得られたらケアプランの完成となります。


(6)サービスの提供
ケアプランに沿ったサービスの提供が実施されます。


(7)モニタリング
モニタリングを行い、サービス利用開始後、健康状態や介護ニーズなど状況に変化はないか、定期的に確認をします。ケアプランの見直しが必要になれば、再アセスメントを行ってケアプランの修正をします。

自分でケアプランを作成する場合の流れ

自分でケアプランを作成する場合も基本的には同じ流れで行います。ただ必要書類をもらいに行く、自己負担額の計算、関係者を集めたサービス担当者会議の開催、事業所への利用申し込みなど全て自分で行う必要があります。サービスの利用が開始してからも、サービス事業者と直接連絡を取って予定の調整、毎月のサービス利用実績の自治体への提出しなど、利用者本人やご家族の負担になることがたくさんあります。ですから、自分でケアプランを作成するケースは非常に少なく、専門的知識を持つケアマネジャーにお願いすることがほとんどです。

ケアプランを
作成する上での注意点

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼する場合は、任せきりにしないことが大切です。よくわからないからといって全てを任せきりにすると、利用者本人や家族の現在の状況や要望がうまく反映されずにケアプランが作成されてしまう可能性があります。納得のいくケアプランを作成してもらうためには、わからないことや不安に思うことはその場で質問して解決するようにしましょう。ケアマネジャーとの面談では、今困っていることや今後どんな生活を送りたいかの現状や要望、医師からの指示やアドバイス、家庭の事情についても具体的に伝えてしっかり把握してもらうことが大切です。その上で、うまく要望が伝わらない、納得できるケアプランを作成してくれないなど不満に感じることがあれば、ケアマネジャーの変更を検討してみるのもひとつの方法です。

ケアプランを見直すこと

ケアプランは一度作成したら終わりではなく見直し(ケアマネジメントプロセスのモニタリング)は常に必要です。月1回以上、ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して面談を行い、健康状態や生活状況などを確認します。サービスの利用が開始されてから見えてくる課題もあるため、サービスの内容や利用頻度などの変更が必要になることもあります。また、家庭の事情で在宅介護が難しい場合や、要介護度が変わった場合は、ケアプランの作り直しが必要となります。

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