ケアプラン（介護サービス計画書）とは？
作成方法や文例、注意点を解説

【ケアプラン１：居宅サービス計画書】

居宅サービス計画書は、訪問サービスや通所サービス（デイサービス）、短期入所サービス、介護用品・福祉用具のレンタルなど、自宅で暮らしながらサービスを受けるために作成されるケアプランのことで要介護1〜5と認定された方が対象になります。

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【ケアプラン２：施設サービス計画書】

施設サービス計画書は、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院（介護療養型医療施設）などの施設サービスを利用するために作成されるケアプランのことでのことで要介護1〜5と認定された方が対象になります。ただし、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、原則として要介護3以上の認定を受けた方でないと入所することができません。

【ケアプラン３：介護予防サービス計画書】

介護予防サービス計画書は、介護予防サービスを利用するために作成するケアプランのことで、要支援1〜2の認定を受けた方を対象としており、要支援から要介護状態になるのを防ぎ、できる限り自立した生活を送るための支援を目的としています。

【１：ケアマネジャーを探す】

はじめに、地域包括支援センターや自治体の窓口で相談をして、お住まいの近くのケアマネジャーを紹介してもらうか、ケアマネジャーが常駐する居宅支援事業所などを訪れ、実際にケアマネジャーと話してみるなどして自分にあったケアマネジャーを探しましょう。

【２：ケアマネジャーが現在の状況を把握する】

ケアマネジャーが決まれば、利用者本人やご家族から最初の相談であるインテークを対面または電話で行います。続いて、利用者のご自宅を訪問し面談を行うアセスメントで健康状態や生活環境、家族の状況などを把握し、利用者本人やご家族が抱えている悩みや要望を聞きます。そして困り事の原因を探り、どういった支援が必要で、どうなることを望んでいるかを明確にしていきます。

【３：介護サービスを検討する】

アセスメントで確認した課題をもとに、ケアプランの原案を作成します。設定した目標達成に向けて、利用するサービスの種類や頻度、利用料金などを提案、そして検討を行い、具体的な計画を立てます。利用者の意思決定を尊重するかたちで、ケアプランの作成は進んでいきます。そしてケアプランの原案をもとに、サービス担当者会議を行います。サービス担当者会議では、ケアマネジャー、利用者本人とご家族、サービス事業者などの関係者が集まり、ケアプランの原案について内容の確認や修正を行います。

【４：ケアプランの完成】

利用するサービスについて利用者とご家族に提案し、希望に合うものになっているかどうかを確認します。同意を得ることができれば、ケアプランの完成です。完成後はケアプランに沿ったサービスの提供が実施されます。実際にサービスの利用が始まってからも、サービス内容が適切であるか、目標達成に近づいているかなどを定期的にチェックすることをモニタリングといいます。モニタリングを通して、健康状態や介護ニーズなど状況の変化があれば、必要に応じて再アセスメントを行ってケアプランの修正をします。

【１：必要書類を受け取る】

ケアプランを自分で作成することを地域包括支援センターや自治体の窓口で伝え、必要な書類を受け取ります。

【２：現在の状況を把握して課題を分析する】

利用者とご家族の現状を把握した上で、どのような生活を望むのか、今抱えている問題を解消するにはどのようなサービスが必要なのかを具体的に書き出し、それに沿った目標を立てます。

【３：サービスの費用を計算する】

具体的に利用したいサービスの費用を計算します。介護保険サービスの費用を算出するには、サービスごとに定められた単位を使用します。この単位に地域ごとの単価を掛けて、実際にかかる費用を算出します。介護度によって利用できる上限単位数が決まっているので、利用したいサービスが限度を超えていないか計算して確認することが必要です。

【４：ケアプランの完成】

必要項目を全て記入し終えたら、内容に不備がないか再度確認してケアプランを完成させます。完成したケアプランは、地域包括支援センターや自治体の窓口に提出し、その後サービスの利用を開始します。 利用を開始してからも経過観察も忘れずに行い、必要であればケアプランの見直しを行いましょう。

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼する場合は、任せきりにしないことが大切です。利用者本人や家族の状況を考慮し、適切な介護サービスを受けるための大切な計画書がケアプランです。納得のいくケアプランを作成してもらうためには、わからないことや不安に思うことはその場で質問して解決するようにしましょう。ケアマネジャーとの面談では、今困っていることや今後どんな生活を送りたいかの現状や要望、医師からの指示やアドバイス、家庭の事情についても具体的に伝えてしっかり把握してもらうことが大切です。その上で、うまく要望が伝わらない、納得できるケアプランを作成してくれないなど不満に感じることがあれば、ケアマネジャーの変更を検討してみるのもひとつの方法です。

ケアプランを見直すこと

ケアプランは一度作成したら終わりではなく見直し（ケアマネジメントプロセスのモニタリング）は常に必要です。月1回以上、ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して面談を行い、健康状態や生活状況などを確認します。サービスの利用が開始されてから見えてくる課題もあるため、サービスの内容や利用頻度などの変更が必要になることもあります。また、家庭の事情で在宅介護が難しい場合や、要介護度が変わった場合は、ケアプランの作り直しが必要となります。