【方法１】ケアマネジャーに作成してもらう

ケアプランは、介護支援の専門家であるケアマネジャーが作成するのが一般的です。ケアプランの作成は介護保険が適用されるため利用者が費用を負担することなく作成することができます。

【ケアマネジャーによるケアプラン作成の手順】

（１） ケアマネジャーを探す
はじめに、信頼できるケアマネジャーを探しましょう。地域包括支援センターや自治体の窓口で相談をして、お住まいの近くのケアマネジャーを紹介してもらいましょう。または、ケアマネジャーが常駐する居宅支援事業所などを訪れ、実際にケアマネジャーと話してみるのもよいでしょう。

（２） ケアマネジャーが現在の状況を把握する
ケアマネジャーが決まれば、利用者とご家族の現在の状況や今抱えている問題などについて面談を行います。まずケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して今の健康状態や生活状況を把握します。そして利用者とご家族がどのような生活を送りたいのか、何が問題となってどのようなサポートが必要なのかを明確にします。そして、解決すべき課題（ニーズ）を明らかにし、目標を設定します。

（３）介護サービスを検討する
設定した目標達成に向けて、利用するサービスの種類や頻度、利用料金などを提案、そして検討を行い、具体的な計画を立てます。利用者の意思決定を尊重するかたちで、ケアプランの作成は進んでいきます。

（４）ケアプランの完成
利用するサービスについて利用者とご家族に提案し、希望に合うものになっているかどうかを確認します。同意を得ることができれば、ケアプランの完成です。実際にサービスの利用が始まってからも、サービス内容が適切であるか、目標達成に近づいているかなどを定期的にチェックし、必要に応じてケアプランの見直しを行います。

【方法２】自分で作成する

ケアプランの作成は、ケアマネジャーだけでなく利用者本人やご家族が行うこともできます。こうしたケアプランは、セルフケアプランやセルフプランと呼ばれます。提出書類の作成やサービス事業所に関する情報収集、事業所とのやりとり、給付の手続きなども全て自分で行うため、どうしても時間と手間がかかってしまいます。ただ、自分でケアプランを作成するので介護保険制度について深く理解するきっかけになります。また、サービス事業者と直接連絡を取り合うため、予定の変更などが迅速に対応できるというメリットもあります。

【自分でケアプランを作成する場合の手順】

（１）必要書類を受け取る
ケアプランを自分で作成することを地域包括支援センターや自治体の窓口で伝え、必要な書類を受け取ります。

（２）現在の状況を把握して課題を分析する
利用者とご家族の現状を把握した上で、どのような生活を望むのか、今抱えている問題を解消するにはどのようなサービスが必要なのかを具体的に書き出し、それに沿った目標を立てます。

（３）サービスの費用を計算する
具体的に利用したいサービスの費用を計算します。介護保険サービスの費用を算出するには、サービスごとに定められた単位を使用します。この単位に地域ごとの単価を掛けて、実際にかかる費用を算出します。介護度によって利用できる上限単位数が決まっているので、利用したいサービスが限度を超えていないか計算して確認することが必要です。

（４）ケアプランの完成
必要項目を全て記入し終えたら、内容に不備がないか再度確認してケアプランを完成させます。完成したケアプランは、地域包括支援センターや自治体の窓口に提出し、その後サービスの利用を開始します。 利用を開始してからも経過観察も忘れずに行い、必要であればケアプランの見直しを行いましょう。

【ケアマネジメントプロセス】

(１)インテーク
インテークとは、利用者本人やご家族から受ける最初の相談のことをいいます。
電話での応対になることもあれば、対面で面談することもあります。

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（２）アセスメント
アセスメントでは、利用者のご自宅を訪問し面談を行います。そして健康状態や生活環境、家族の状況などを把握し、利用者本人やご家族が抱えている悩みや要望を聞きます。そして困り事の原因を探り、どういった支援が必要で、どうなることを望んでいるかを明確にしていきます。

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（３）プランニング
アセスメントで確認した課題をもとに、ケアプランの原案を作成します。

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（４）サービス担当者会議
サービス担当者会議では、ケアマネジャー、利用者本人とご家族、サービス事業者などの関係者が集まり、ケアプランの原案について内容の確認や修正を行います。

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（５）ケアプラン完成
ケアプランの内容を利用者やご家族に説明して、同意を得られたらケアプランの完成となります。

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（６）サービスの提供
ケアプランに沿ったサービスの提供が実施されます。

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（７）モニタリング
随時サービスの提供状況等のモニタリングを行い、サービス利用開始後、健康状態や介護ニーズなど状況に変化はないか、定期的に確認をします。ケアプランの見直しが必要になれば、再アセスメントを行ってケアプランの修正をします。

自分でケアプランを作成する場合の流れ

自分でケアプランを作成する場合も基本的には同じ流れで行います。ただ必要書類をもらいに行く、自己負担額の計算、関係者を集めたサービス担当者会議の開催、事業所への利用申し込みなど全て自分で行う必要があります。サービスの利用が開始してからも、サービス事業者と直接連絡を取って予定の調整、毎月のサービス利用実績の自治体への提出など、利用者本人やご家族の負担になることがたくさんあります。ですから、自分でケアプランを作成するケースは非常に少なく、専門的知識を持つケアマネジャーにお願いすることがほとんどです。

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼する場合は、任せきりにしないことが大切です。利用者本人や家族の状況を考慮し、適切な介護サービスを受けるための大切な計画書がケアプランです。納得のいくケアプランを作成してもらうためには、わからないことや不安に思うことはその場で質問して解決するようにしましょう。ケアマネジャーとの面談では、今困っていることや今後どんな生活を送りたいかの現状や要望、医師からの指示やアドバイス、家庭の事情についても具体的に伝えてしっかり把握してもらうことが大切です。その上で、うまく要望が伝わらない、納得できるケアプランを作成してくれないなど不満に感じることがあれば、ケアマネジャーの変更を検討してみるのもひとつの方法です。

ケアプランを見直すこと

ケアプランは一度作成したら終わりではなく見直し（ケアマネジメントプロセスのモニタリング）は常に必要です。月1回以上、ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して面談を行い、健康状態や生活状況などを確認します。サービスの利用が開始されてから見えてくる課題もあるため、サービスの内容や利用頻度などの変更が必要になることもあります。また、家庭の事情で在宅介護が難しい場合や、要介護度が変わった場合は、ケアプランの作り直しが必要となります。