ケアプラン（介護サービス利用計画）とは？
誰が作る？種類や作成の流れを解説

【ケアプラン１：居宅サービス計画書】

居宅サービス計画書は、訪問サービスや通所サービス（デイサービス）、短期入所サービス、介護用品・福祉用具のレンタルなど、自宅で暮らしながらサービスを受けるために作成されるケアプランのことで要介護1〜5と認定された方が対象になります。

―要介護について、もっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください―
▶　「要介護1とは？利用可能サービスや要介護2との違いを解説」
▶　「要介護2とは？他の介護度との違いや認定基準、利用可能なサービスを解説」
▶　「要介護3とはどんな状態？特徴や受けられるサービス・要介護度との違いを解説！」
▶　「要介護4とは？3や5との違いや給付金、施設費用について解説」
▶　「要介護5とは？状態や要介護4との違い、受けられるサービス、もらえる給付金など」

【ケアプラン２：施設サービス計画書】

施設サービス計画書は、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院（介護療養型医療施設）などの施設サービスを利用するために作成されるケアプランです。要介護1〜5と認定された方が対象になります。ただし、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、原則として要介護3以上の認定を受けた方でないと入所することができません。

【ケアプラン３：介護予防サービス計画書】

介護予防サービス計画書は、介護予防サービスを利用するために作成するケアプランのことで、要支援1〜2の認定を受けた方を対象としており、要支援から要介護状態になるのを防ぎ、できる限り自立した生活を送るための支援を目的としています。

1.ケアマネジャーを探す

まずは、ケアマネジャーを探します。
ケアマネジャーを探すときは、住んでいる自治体の窓口や地域包括支援センターに相談するのが一般的です。ケアマネジャーが常駐する居宅支援事業所などを訪問し探すこともできます。居宅介護支援事業所は、地域包括支援センターでもらうリストや厚生労働省のホームページから探すこともできます。

―参考―
▶　厚生労働省「介護事業所・生活関連情報検索」

2.ケアマネジャーとの面談（インテーク）

次に、ケアマネジャーとの最初の面談、インテークを行います。インテークは、利用者本人またはご家族と対面または電話で行います。ケアマネジャーは自宅を訪問し、基本情報の確認、相談内容、どういった支援が必要でどのような状態を目指しているのかなどを聞き取ります。

3.利用者の状態把握（アセスメント）

利用者の状態を把握することをアセスメントといいます。
生活する上で、できる部分とできない部分の把握、本人の思いや家族の思い、疾患等の情報を収集、分析します。ケアマネジャーは、利用者本人の心身の状態や生活環境、これまでの生活歴、今後の希望などをこまかく把握します。ケアプランを作成するための土台となる重要な工程です。

4.ケアプランの原案を合意

アセスメントをもとにケアマネジャーは、サービスの種類や頻度、利用料金などを記載したケアプランの原案を作成し合意を得ます。ケアプランは、利用者本人やご家族の決定を尊重する計画書であり、完成には納得してもらうことが重要なポイントとなります。

5.事業者との契約・ケアプランの運用

利用者本人やご家族の合意が得られたら、次は介護サービス事業者と契約を結びます。訪問介護事業所、デイサービス事業所、福祉用具貸与事業所など利用する事業者ごとに行いましょう。利用者と事業者の間で民法上の契約が成立したら、ケアプランに基づいたサービスの運用が開始されます。

6.ケアプランの定期的な見直し

実際にサービスが始まってからも、サービス内容の見直しや目標達成に近づいているかなどケアプランの定期的な見直しを行います。サービス利用開始後に見えてくる課題もあるため、その都度サービスの内容や利用頻度などを変更することもあります。

―ケアマネジャーについて、もっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください―
▶　「ケアマネジャー（介護支援専門員）とは？相談できることや役割・資格について解説」

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼する場合は、任せきりにしないことが大切です。利用者本人や家族の状況を考慮し、適切な介護サービスを受けるための大切な計画書がケアプランです。納得のいくケアプランを作成してもらうためには、わからないことや不安に思うことはその場で質問して解決するようにしましょう。ケアマネジャーとの面談では、今困っていることや今後どんな生活を送りたいかの現状や要望、医師からの指示やアドバイス、家庭の事情についても具体的に伝えてしっかり把握してもらうことが大切です。その上で、うまく要望が伝わらないなど、不満に感じることがあれば、ケアマネジャーの変更を検討してみるのもひとつの方法です。

面談でケアマネジャーに伝えるべきこと

面談でケアマネジャーには、利用者の要介護度や通院先の基本情報だけでなく、認知症の有無、日常生活でどの程度動けるのかなど、心身状態についてもしっかりと伝えましょう。家族が介護にどの程度関わることができるか、家族の身体的、経済的情報も詳しく伝えることも大切です。例えば「日中は一人になる時間があるので不安」「入浴介助の負担を減らしたい」など、介護する側の心配ごとや希望なども遠慮せずしっかりと伝えることがスムーズなケアプラン作成につながります。

ケアプランを見直すこと

ケアプランは一度作成したら終わりではありません。原則として6か月経過後は、見直し（ケアマネジメントプロセスの評価）をすることが義務づけられています。そのため月1回以上、ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して面談を行い、健康状態、生活状況、医療的なニーズがあるかなどを確認します。また、要介護認定の変更時や区分変更認定があったときは、目標変更や支援体制の再構築も必要でしょう。「やっぱり在宅を続けたい」「施設入所を考えたい」など、利用者やご家族の希望に変更があるときも随時ケアプランを見直してください。

―参照―
▶　厚生労働省「効果的なケアプラン点検のためのヒント」